Miten tehdään maailman parasta fysioterapiaa?

Otsikko on peräisin erään kollegani ja minun käymästä keskustelusta. Mietimme omaa työtämme, miten sitä teemme, miten kohtaamme asiakkaan ja miten kyseisellä asiakkaalla olisi mahdollisuus saada maailman parasta fysioterapiaa. Oma, aito tahtomme on osata auttaa jokaista asiakastamme parhaalla mahdollisella tavalla. Fysioterapian vaikuttavuus ja kustannustehokkuus on mielestäni myös riippuvainen jokaisesta meistä. Terapian tarve ja tavoitteet tulee osata arvioida kriittisesti ja jokaiselle asiakkaalle yksilöllisesti. Hieman tietysti provosoivaa tuo "maailman paras", mutta se kertoo siitä, miten mahtavaa on ollut päästä tekemään työtä, josta todella tykkää ja haluaa tehdä sen parhaalla mahdollisella tavalla.

Neurologinen kuntoutus on ollut jo jonkin aikaa oman työni intohimon kohde ja nyt olen hiljalleen löytänyt enemmän aikaa tutustua tutkimuksiin ja kahlata työhöni sopivia artikkeleita. Tämä on antanut paljon uutta myös käytännön työhön. Liikkeelle ja liikkumattomuudelle, asennon hallinnalle ja tasapainolle tai niiden ongelmille löytyy selityksiä ja terapian aikana voi useita asioita ja tapahtumia yhdistää lukemiinsa asioihin. Tuntuu, että kaikki tuttavat ovat saaneet osansa tästä ”hullun” puuskasta, kun tuntuu ettei juttu pääty koskaan ja aina tulee uutta ihmeteltävää, aikakin tuntuu loppuvan aina kesken. Kollegoiden kanssa on ollut mahtavia keskusteluja ja oivalluksia, eikä haittaa vaikka keskusteluun osallistuu neuropsykologi, puheterapeutti tai toimintaterapeutti! Kaikelle on paikkansa, kunhan intohimo on yhteinen. 

#LOVEMYJOB!

Joskus on syytä avata portit ja ottaa askel
kohti uutta.

Neurologinen kuntoutus meillä Suomessa on hyvin vaihtelevaa ja monipuolista. Mietin usein, tarvitaanko kuntoutukseen useiden satojen tuhansien arvoisia kuntoutuslaitteita vai riittääkö osaava ja ammattitaitoinen kuntoutushenkilöstö, joka osaa analysoida, arvioida ja uudelleen opettaa kuntoutujaa liikkumisessa ja arjen toiminnoissa? Olen tutustunut kävelyrobotteihin, painokevennettyyn kävelykuntoutukseen, pakotetun käden kuntoutukseen, motomedeihin ynnä muihin kuntoutusvälineisiin. Viimeksi tänään sain tutustua käden erilaisiin robotiikan ja teknisavusteisiin harjoitusvälineisiin. Apuvälinemyyjän kanssa oli mielenkiintoinen keskustelu mm. motomedin käytöstä terapiassa. Olen sitä mieltä, että motomediä voidaan käyttää terapian tukena asiakkaan omaharjoittelussa, mutten näe sille tarvetta terapian aikana. Apuvälinemyyjä oli hetken hiljaa ja totesi varovasti "olenkin usein miettinyt, mikä osa siitä motomed-harjoittelusta on fysioterapiaa, mutten ole uskaltanut kysenalaistaa teidän ammattiosaamistanne".

Luin tällä viikolla Ylen julkaiseman artikkelin 7-vuotiaasta Eemi-pojasta, jonka äiti oli etsinyt pojalleen sopivia kuntoutusmahdollisuuksia ja fysio- ja allasterapian lisäksi halusi kokeilla robottiavusteista kävelyä. Eemin kohdalla kyseessä on selkäydinvamma kasvaimen poiston seurauksena. Äidit ovat parhaita ja haluavat aina lapselleen parasta, niin myös tässä tapauksessa. Äidin ajattelumallia voisi sovittaa useille meidän kuntoutujille "ei 3 tuntia viikossa harjoittelua riitä huippu-urheilijallekaan, joka haluaa tulla paremmaksi". Kuntoutus ja huippu-urheilu on 24/7 - ihminen on kokonaisuus ja kaikki vaikuttaa kaikkeen! Eemin tapausta tuntematta, voisin kuvitella, että hän hyötyy robottiavusteisesta kävelyharjoittelusta, mikäli kehon muut toiminnot ja aktiviteetit ovat säilyneet hyvinä.

Taideteos vaatii vahvat perustukset!

Miten sitten meitä ammattilaisia koulutetaan tähän neurologiseen kuntoutukseen? Vastavalmistuneen fysioterapeutin osaaminen ei ainakaan itselläni riittänyt ymmärtämään tätä neurologisen kuntoutuksen haastavuutta. Olen nyt käynyt Bobathin peruskurssin ja neljä jatkokurssia. Jokaiselta kurssilta olen saanut rutkasti uutta pohdittavaa ja uusia työkaluja. Hiljalleen olen myös oppinut paremmin ymmärtämään ja hahmottamaan kokonaisuutta ja analyysitaidot ovat alkaneet kehittyä. Jokainen terapiasessio on oma ”taideteoksensa”, jossa huomioidaan sen hetkinen tilanne ja rakennetaan tornia taso kerrallaan. Alimmainen taso on ratkaiseva, jotta tornin perustukset kestävät jatkorakentamisen. Ylemmät tasot vaativat alleen hyvin rakennetun ja vahvan pohjan, jonka päälle taideteos valmistuu. Alin palikka useimmilla kuntoutujistani käsittää "postural controlin", vartalon hallinnan. Jos tämä saadaan rakennettua vahvaksi ja hyvin toimivaksi, on helpompi jatkaa seuraaville tasoille.

Mutta mitä oikeasti tarvitaan neurologiseen fysioterapiaan? Eli miten saadaan kuntoutettua aivojen motorisen kuorikerroksen alueita tai vaurioituneita hermoratoja, jotka kuljettavat viestejä kehossamme. Ne ovat saattaneet vaurioitua verenkiertohäiriön, vamman tai muun syyn takia. Miten yhteyksiä stimuloidaan ja millaisia järjestelmiä kehossamme on tätä tietoa välittämässä? Ei ne pelkät toistotkaan riitä, jos tekniikka ei toimi. Näihin kysymyksiin toivoisin meidän fysioterapeuttien paneutuvan. Ymmärtämällä entistä paremmin fysiologiaa, neurofysiologiaa ja normaalia liikkumista ja liikemalleja, on meillä mahdollisuus ohjata asiakkaitamme parempiin kuntoutustuloksiin. Tämän avulla voimme todistaa fysioterapian vaikuttavuutta, esittää perusteluita tutkimuksien pohjalta ja rakentaa parempaa ja tuloksellisempaa järjestelmää neurologiseen kuntoutukseen. Koska suurimmalla osalla omista kuntoujistani ongelmat ovat vartalon alueella, en usko heidän toistaiseksi hyötyvän kevennetystä kävelykuntoutuksesta, robottikävelystä tai motomedistä. Toki he voivat niitä halutessaan käyttää, mutta suurin työ heillä on oman pystyasennon ja tasapainon hallinnassa sekä perusliikkumisessa. Yllä mainituissa laitteissa he eivät pysty kehittämään yllämainittuja taitoja.  

Bobath -terapiaa on usein kritisoitu, ettei siitä ole riittävästi tutkittua tietoa. Neurofysiologiaa, posturaalista kontrollia, aivojen plastisuutta ja useita muita aivojen kuntoutukseen ja neurologiseen kuntoutukseen liittyviä tutkimuksia on kuitenkin tehty ja Bobath-konsepti nojaa vahvasti tutkittuun tietoon. Olen opintojeni aikana huomannut, että joitain eroja on Bobathissa lähinnä saksalaisten ja brittiopettajieni välillä. Britanniassa taustalla on tarkka tieto neurofysiologiasta. Kaikki otteet ja ohjaukset mietitään hermoston ja aivoalueiden stimuloinnin sekä paranemisen kautta. Jokaiselle käden kosketukselle on merkitys kuntoutujan body scheman rakentamisessa ja tiedetään tarkasti, mihin tietyn alueen stimulointi kehossa vaikuttaa tai miten liikettä ja lihastoimintaa tulee fasilitoida. Saksalaisessa koulukunnassa painotetaan tehtäväkeskeistä harjoittelua ja ohjausta, ja suuret kokonaisuudet pilkotaan pienempiin osaharjoitteisiin tarpeen mukaan. Pieniä eroja siis on, mutta tavoite sama ja molemmissa "suuntauksissa" on äärettömän taitavia fysioterapeutteja. Tutkimustieto ja sen ymmärtäminen sekä terapeuttien kokemus ovat merkittäviä tekijöitä Bobath-terapian tuloksellisuuden kannalta.

Tiedon valtatiellä...

Parempi osaaminen ja terapeuttien ammattitaito sekä maailman paras fysioterapia on mahdollista ainoastaan työtä tekemällä ja uutta opiskelemalla. Tämä on myös meidän mahdollisuus tuoda osaamisemme ihmisten tietoisuuteen, jotta hekin ymmärtävät kuntoutuksen merkityksen ja mahdollisuudet. Ei tarvita isoja laitoksia ja kalliita robotteja joka kuntaan, vaan osaavia henkilöitä, jotka osaavat ohjata kuntoutusprosesseja ja uskaltavat tehdä terapiaa myös "hands-on"!

Vielä yksi pohdinnan aihe:
Suomessa lääkärit kirjoittavat kuntoutussuunnitelmaan usein ensimmäiseksi vuodeksi fysioterapiaa kaksi kertaa viikossa ja jatkossa kerran tai harvemmin. Kela sitten päättää, miten paljon tutkimuksien mukaan kannattaa kuntouttaa ensimmäisen vuoden jälkeen. Enderby et al julkaisivat tutkimuksen 2016, jossa tuodaan esille näkemyksiä siitä, että kuntoutusta tulisi olla saatavilla myös akuuttivaiheen ja ensimmäisen vuoden jälkeen. Osa kuntoutujista hyötyy kuntoutuksesta heti akuutissa vaiheessa, mutta toisille voi olla kuntoutuksesta hyötyä vasta myöhemmin kun alun shokkivaihe on ohi. Kuntoutuksessa tulisikin miettiä, mitä ja milloin ja minkä verran? Tuntuu, että Suomessa ei uskalleta avata uusia käytänteitä tämän suhteen. Kuntoutujalle tulee pahimmassa tai parhaimmassa tapauksessa sairastumisen jälkeen pari henkilökohtaista avustajaa, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, puheterapeutti ja neuropsykologi. Kaikki ladataan ensimmäiseen vuoteen ja sitten ei osata enää nähdä kuntoutuksen mahdollisuuksia jatkossa. Voisiko terapioita jaksottaa tarpeen mukaan? Joskus tuntuu, että intensiivinen tehojakso toisi enemmän tulosta kuin 1-2 kertaa viikossa edettäessä. Tällainen järjestely ja terapioiden toteutus toki vaatisi hyvää suunnittelua ja yhteistyötä eri terapeuttien kesken. Lisäksi kuntoutujan omat toiveet ja näkemykset tulisivat olla keskiössä, jotta motivaatio ja paras tulos kuntoutumiselle voidaan saavuttaa.

Rohkeutta kaikille toivoen,
TAB

Lähteitä

Ylen julkaisuja 24.11.2016: "Äiti taisteli poikansa kävelykyvyn puolesta - nyt Eemi kuntoutuu robotin avulla kotimaassa".

Enderby et al 2016: Accessing rehabilitation after stroke - a guessing game? Disability and Rehabilitation.

Sue Raine, Linzi Meadows, Mary Lynch-Ellerington: Bobath Concept - Theory and clinical practice in neurological rehabilitation.
http://faculty.mu.edu.sa/public/uploads/1348328471.2341Bobath.Concept.2009.pdf