Lateropulsio - työntäminen ("pusher") aivoverenkiertohäiriöissä

Lateropulsio (a.k.a ”pusher-oireyhtymä”) on vakava asentohäiriö, jota esiintyy erityisesti aivoverenkiertohäiriön jälkeen, ja joka voi merkittävästi vaikeuttaa kuntoutumista. Potilas työntää itseään aktiivisesti halvaantuneelle puolelleen ja vastustaa kaikin keinoin kehon suoristamista, vaikka hänellä ei olisi varsinaista lihasheikkoutta ns. terveellä puolella. Ilmiö ei johdu tahdonalaisesta päätöksestä tai lihasvoiman puutteesta, vaan aivojen virheellisestä käsityksestä pystyasennosta suhteessa painovoimaan. Tämä poikkeama kehon sisäisessä vertikaalisuuden hahmotuksessa altistaa potilaan kaatumisille ja vaikeuttaa merkittävästi istuma- ja seisoma-asennon hallintaa sekä kävelyn oppimista uudelleen. (Kuvat Karnath 2014, Karnath & Broetz 2003)

Tutkimusten mukaan lateropulsiota esiintyy jopa yli puolella potilaista akuuttivaiheen aikana ja noin 23 prosentilla subakuutissa vaiheessa (Dai et al. 2022). Vaikeaa pusher-oireyhtymää esiintyy arviolta noin 12,5 %:lla aivoverenkiertohäiriön saaneista. Sen vaikutukset ovat laajat: potilailla havaitaan heikentynyt toimintakyvyn palautuminen, pidempi kuntoutumisaika ja pienempi todennäköisyys kotiutua itsenäisesti (Dai et al. 2022, Nolan et al. 2021). Lateropulsion kliiniset piirteet ovat helposti havaittavissa: vaurioituneen puolen raajat ovat usein fleksiossa ja vaurioitumattoman puolen raajat ekstensiossa, mikä näkyy selkeänä asymmetriana ja aktiivisena työntämisenä. Tällaiset potilaat kokevat, että heidän kehonsa on suorassa, vaikka se kallistuu todellisuudessa voimakkaasti. (Kuva, Davies 2000)

Keskeinen ilmiötä selittävä tekijä on ns. subjektinen posturaalinen vertikaalisuus (SPV), joka pusher-potilailla on vinoutunut. Kun potilas sulkee silmänsä, hän ei enää kykene arvioimaan painovoiman suuntaa oikein. Tämä ei johdu näköjärjestelmän tai vestibulaarielinten häiriöstä, vaan aivojen sisäisestä väärinkäsityksestä, joka liittyy erityisesti talamuksen ja takimmaisen parietaalilohkon vaurioihin (Babyar et al. 2019, Conrad et al. 2023 - kuva).

Graviseptiivinen prosessointi – eli painovoimaan liittyvän tiedon käsittely – on näillä alueilla keskeinen, ja sen häiriintyminen vaikuttaa kykyyn arvioida omaa asentoa kolmiulotteisessa tilassa. Tutkimuksissa on osoitettu, että oikean aivopuoliskon vaurioilla on erityinen yhteys tähän vinoutuneeseen kehotietoisuuteen, ja että siihen liittyy usein spatiaalista neglectia eli avaruudellisen hahmottamisen vaikeutta (Lafitte et al. 2023).

Lateropulsion neurofysiologinen tausta liittyy vahvasti thalamokortikaalisiin yhteyksiin, jotka välittävät tietoa painovoiman suunnasta ja mahdollistavat muun muassa katseen ja asennon hallinnan suhteessa ympäristöön. Kun nämä yhteydet vaurioituvat yksipuolisesti, seurauksena voi olla vinoutunut kehon asennon hahmotus sivuttaissuunnassa, ja bilateraalinen vaurio aiheuttaa virheellistä asennon hahmotusta etu-taka-suunnassa. Tärkeää on huomata, että itse aivokuoren vauriot eivät välttämättä yksin selitä lateropulsiota, vaan nimenomaan valkean aineen vauriot ja yhteyksien katkeaminen esimerkiksi takimmaiseen talamukseen voivat johtaa tähän vaikeaan asentohäiriöön (Rosenzopf et al. 2023). Tästä johtuen lateropulsio nähdään nykyään yhä selvemmin ennen kaikkea yhteystoiminnan häiriönä.

Vestibulaarisen korteksin eli sentraalisen tasapainokeskuksen rooli on keskeinen. Tämä aivoalue integroi vestibulaarisignaaleja kolmiulotteisessa painovoimakentässä ja mahdollistaa näin oman kehon asennon jatkuvan päivittämisen ja navigoinnin ympäristössä (Dieterich & Brandt 2019, Cullen 2023). Kun potilaalla on vaikeus muodostaa realistista sisäistä mallia omasta kehostaan suhteessa painovoimaan, hän ei kykene ohjaamaan liikkeitään tarkoituksenmukaisesti. Näön merkitys on usein yliarvioitu – tutkimusten mukaan se ei ole ensisijainen lähde kehon vertikaalisuuden hahmottamisessa (Karnath et al. 2000). Siksi pelkkä visuaalinen palaute ei useinkaan riitä korjaamaan tätä virheellistä sisäistä mallia, vaan tarvitaan moniaistista integraatiota, jossa proprioseptiivinen, taktiilinen, vestibulaarinen ja viskeraalinen tieto yhdistyvät.

Kuntoutuksen kannalta on olennaista muistaa, että lateropulsiota ei tulisi lähestyä mekaanisesti. Potilaan "oikaiseminen" johtaa usein entistä voimakkaampaan työntämisreaktioon. Sen sijaan suositellaan harjoittelua, joka perustuu toimintaan ja aitoihin tilanteisiin, esimerkiksi siirtymisiin ja esineiden käsittelyyn arjessa. Harjoitteissa on hyvä sisällyttää lateraalisia liikkeitä sekä istuen että seisten, aktivoiden erityisesti halvaantunutta puolta ja pitäen liikkeet mahdollisimman kontrolloituina. Myös korkeat asennolliset vaatimukset – kuten varhainen seisoma-asento – ovat hyödyllisiä, kunhan ne toteutetaan turvallisesti. Moniaistinen harjoittelu, jossa yhdistetään eri aistijärjestelmien tietoa ja annetaan sensorista palautetta esimerkiksi pinnan, paineen tai liikkeen avulla, voi auttaa potilasta muodostamaan uudelleen käsityksen oikeasta pystyasennosta (Nolan et al. 2023, Bergmann et al. 2015).

Graviseptiivinen neglect eli kyvyttömyys integroida painovoimaan liittyvää aistitietoa johtaa siihen, että potilas ei pysty luomaan realistista edustusta omasta asennostaan. Tämän vuoksi harjoittelussa on tärkeää rakentaa uusi sisäinen malli kehon asennosta oikeanlaisen sensorisen ärsykkeen ja toiminnan avulla, erityisesti ympäristön mahdollisuudet huomioitava fasilitoinnissa. Visuaalinen ja verbaalinen palaute voivat toki tukea tätä prosessia, mutta ne usein jäävät vain kompensaatiokeinoiksi, eivätkä välttämättä johda pysyvään toimintakyvyn palautumiseen (Karnath & Broetz 2005, Lee et al. 2013).

Yhteenvetona voidaan todeta, että lateropulsio on monisyinen neurologinen ilmiö, joka vaatii kuntoutukselta syvällistä ymmärrystä kehotietoisuuden ja painovoiman välisestä suhteesta. Pelkkä tasapainon harjoittelu ei riitä, vaan tarvitaan yksilöllistä, moniaistista ja toiminnallista lähestymistapaa. Fysioterapeutin tehtävä onkin paitsi ohjata liikkeitä, myös auttaa potilasta rakentamaan uudelleen käsityksensä siitä, missä keho sijaitsee painovoiman kentässä. Kun tämä yhteys palautuu, liike ja tasapaino voivat palautua aidosti.

Keväisin ja vähemmän puskevin terveisin,

Sanna