Kävelyharjoittelun mahdollisuudet

Maaliskuun aamu klo 06!

Painokevennettyä kävelyharjoittelua ei tulisi ajatella ainoastaan liikkumisen paranemisen kannalta. Sillä voidaan vaikuttaa myös posturaaliseen kontrolliin ja mm. yläraajan toimintoihin, sen avulla voidaan muuttaa/vähentää tonusta, lisätä alaraajojen lihasvoimaa, parantaa verenkiertoelimistön toimintaa ja vahvistaa luun tiheyttä. Se vaikuttaa myös suoliston ja rakon toimintaan, ja sillä on psykologisia hyötyjä.

2012 Dobkin et Duncan julkaisivat tutkimuksen, jossa tuotiin esille tuloksia painokevennetyn (BWST), robottikävelyn (RAST) ja normaalin tasamaalla tehdyn kävelyn (TK) tutkimuksista. Toistaiseksi ei ole voitu osoittaa BWST:n tai RAST:n olevan parempi kuin TK. Heidän yhteenvedossaan on koottu useita tutkimuksia kyseisistä menetelmistä. Ongelmana on että aiemmin uskottavasta menetelmästä tehdyt hyvinsuunnitellut, satunnaistetut tutkimukset ovat olleet pettymys. Tutkimuksissa interventioryhmät ovat sisältäneet AVH-, parkinson-, MS, selkäydinvamma-, sekä CP-kuntoutujia.  

Selkäydinvammakuntoutujien kohdalla liian usein kiinnitetään huomio vain vauriotason yläpuolisen toimintakyvyn mahdollisimman hyvään kuntoutumiseen, mutta osittaisissa vaurioissa olisi hyvä muistaa hermoverkoston ja aivojen plastisuus sekä niiden kuntouttaminen. Kävelyn resiprokaaliset liikkeet aktivoivat CPG:t (central pattern generatorit) ja niiden kautta supraspinaaliset alueet saavat tietoa kehosta ja toisaalta laskevia ratoja pitkin aktivoivat vartalon hallintaan osallistuvia lihaksia. Parempi vartalon hallinta taas edesauttaa kuntoujaa siirtymisissä tai tasapainoa vaativissa tehtävissä. 

Suomessa tutkimusta on tehty AVH-kuntoutukseen liittyen ja KELA on hyväksynyt painokevennetyn kävelyn vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kurssiksi. 2010 julkaistussa Käypähoito-suosituksessa (linkki lähteissä) AVH-kuntoutujien painokevennetyn kävelyn osalta, näytön aste on B. Kirjoittajat Juhani Sivenius ja SInikka Peurala ovat todenneet katsauksen perusteella seuraavan yhteenvedon: 

Erigo
Validia Helsinki

"Tieto johtopäätösten tekoon on hyvin rajallinen. Tilastollista eroa kävelymattokuntoutuksen ja kontrolli-intervention välille ei saatu. Vaikkakin yksittäiset tutkimukset esittävät, että painokevennetty kävelymattokuntoutus on tehokkaampaa kuin kävelymattokuntoutus ilman painokevennystä tai lumeharjoittelu, lisätutkimusta kuitenkin tarvitaan."

Kevennystä ja robowalk (?)
Validia Helsinki

Kiskot ja treadmill
Validia Helsinki

AVH-kuntoutujilla olen monesti miettinyt, mikä olisi paras ajankohta ja milloin kuntoutujalla olisi riittävät valmiudet harjoittelulle. Onko kävely oikeasti se sen hetkisen kuntoutuksen kannalta oleellisin osa-alue, vaiko kenties jokin vartalon hallinnan ja posturaalisen kontrollin osa-alue tai muu? Muutamat tutut kuntoutujat ovat käyneet Painokevennetyn kävelyn kurssin, mutta tulokset eivät ole olleet odotusten mukaisia. Heillä ongelmana on ollut hankalat tuntopuutokset ja posturaalisen kontrollin heikkoudesta johtuneet kompensatoriset liikemallit heikommassa alaraajassa. Normaalin kävelyn fasilitointi on ollut lähes mahdotonta, koska kohonneen tonuksen vuoksi jalkaterän ja jalan asento ovat olleet hankalia. Ajoittamista olisin harkinnut toisin.

Tammikuun koulutuksen jäljiltä kirjoittelin blogissa mm. seuraavaa: 

"Omalla kohdallani kävelymatolla harjoittelu on jäänyt turhan vähälle ja kotiin palattua täytyykin ottaa asiaksi tutustua mahdollisuuksiin tarkemmin. Onneksi Jyväskylässä muutamilla fysioterapiakeskuksilla on mahdollisuus painokevennetyn kävelyharjoittelun kokeiluun. Ehkä Jyväskylän yliopistossa joku kiinnostuisi tekemään myös tarkempaa tutkimusta BWST:stä ja hyödyistä neurologisilla kuntoutujilla!"

Tutustuminen Peurungassa h/p/cosmokseen

Paljon on tapahtunut parin kuukauden aikana. Opinnot Jyväskylän yliopistossa liikuntatieteiden puolella jatkuvat kandityöllä, jonka aiheena painokevennetyn kävelyn vaikutukset tasapainoon ja vartalon hallintaan neurologisella kuntoutujalla, jolla osittainen selkäydinvamma (alustava otsikko). Olen käynyt tutustumassa Peurungan kuntoutuskeskuksen h/p/cosmos painokevennetyn kävelyn laitteistoon asiakkaani kanssa Päivi Ryyminin ohjauksessa. Kollegat Jyvässeudulla ovat luvanneet myös minulle tutustumiskäyntejä heidän laitteistoihinsa. En vain ole vielä ehtinyt. Menneellä viikolla pääsin vierailulle Validia kuntoutus Helsingin kävelyharjoittelulaitteistoon, joissa useita mahdollisuuksia eri vaiheiden harjoitteluun.

Millainen olisi hyvä painokevennetyn kävelyn laitteisto? Kela hyväksyy kaikki, ilman tarkempia kriteereitä laitteiston ominaisuuksista. Toisaalta nyt enemmän aiheeseen tutustuneena, olen huomannut hyvän laitteiston ja ei-niin-hyvän laitteiston erot. Kävelyn oppimisen kannalta näillä on isoja eroja. Pyysin Fysiolinen edustajaa, Jaria, valaisemaan minua mitä markkinoilla tällä hetkellä on saatavilla ja kerroin mitä itse näen tarpeelliseksi laitteistossa.
- dynaaminen painonsiirto
- edullinen :)
- aloitusvauhti 0-0,5km/h 
- sivulta vapaa, jotta voi tarvittaessa fasilitoida kuntoutujaa
- valjaat, joissa ei roikoteta

H/p/cosmos kaikilla herkuilla Validia Helsingissä

Dynaaminen painonsiirto kävellessä on tärkeä normaalin kävelyrytmin ja painonsiirron mahdollistamiseksi. Jari kertoi, että kiskomalleissa ei mahdollisuutta dynamiikkaan lainkaan, joten siirryimme suoraan kehikkomalleihin. Samalla piti luopua ajatuksesta "edullinen". Edullisimman kehikkomallin hinta on noin kolminkertainen kiskomalliin nähden. Ja näihin hintoihin ei vielä sisälly mitään lisävarusteita. Suomessa kaikin mahdollisin lisämaustein on yksi h/p/cosmoksen kehikkomalli ja se on Validiassa Helsingissä. Siihen pääsin tutustumaan siis toissapäivänä - kiitos Validia kuntoutuksen väki!

Omassa kandityössäni aiheen rajaus on vielä kesken ja pohdinkin, mitä tietoa me Suomessa nyt tarvitsisimme lisää, jotta osaisimme käyttää laitteistoja paremmin asiakkaiden hyödyksi. Osaisimme valikoida kuntoutujat, jotka hyötyvät siitä ja arvioida ajankohdan jolloin kuntoutuja saisi siitä parhaan tehon irti. Kävelyharjoittelun hyödyt on osoitettu, mutta RCT ja hyvin suunniteltu tutkimus puuttuu. Otoskoot ovat olleet liian pieniä, testihenkilöiden valinnassa on ollut liian suurta variaatiota toimintakyvyn ja vamman suhteen, toistojen, vauhdin ja avustuksen määrä on ollut sattumanvaraista ja heikosti kuvattu. Lisäksi usein kontrolliryhmä on puuttunut.

Tein muutamille Suomessa laadukasta kuntoutusta tekeville tahoille kyselyä, kuinka heillä osittaisen selkäydinvammakuntoutujien kohdalla käytetään hyväksi painokevennettyä kävelyharjoittelua. Lähes kaikki yhteyshenkilöt vastasivat minulle ja olen kovin kiitollinen heille saamistani tiedoista. Yhteenvetona voisin todeta, että käyttö on melko sattumanvaraista, vauhdit ja kestot vaihtelevat suuresti ja kevennyksissä ei ole selkeää linjaa. Tottakai useimmat kuntoutujat ovat motivoituneita ja innoissaan kun pääsevät avustetusti kävelemään, mutta mitä hyötyjä siitä saadaan? Kyselyjen jälkeen jäinkin pohtimaan, josko meidän tulisi yhtenäistää käytäntöjä Suomessa? Saisimme näyttöönperustuvaa tietoa, kuinka kuntoutujat hyötyvät ja osaisimme suunnata harjoittelun oikein ja oikeaan aikaan. 

Lähteet
Dobkin & Duncan, 2012: Should Body Weight-Supported Treadmill Training and Robotic-Assistive Steppers for Locomotor Training Trot Back to the Starting Gate? Neurorehabilitation Neural Repair May 2012.

http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nak07488